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Philosophy´s Contribution to Psychology:
The Psychologist’s Role in Palliative Care Considering Nietzsche and Heidegger
Adrián M. Vega Reyes
Departamento de Ciencia Política
Facultad de Ciencias Sociales, UPR RP
Recibido: 3/10/2022; Revisado: 28/11/2022; Aceptado: 20/12/2022
Resumen
El psicólogo tiene un rol importante dentro del cuidado paliativo. Su preparación puede ser favorable para trabajar con los conflictos existenciales y posible sufrimiento emocional de los pacientes. A través de este artículo examiné de manera exploratoria cómo el cuidado paliativo trabaja el fenómeno de la muerte desde el rol del psicólogo y su quehacer terapéutico. Al igual, exploré cómo la filosofía expande el alcance del psicólogo en su quehacer terapéutico dentro del cuidado paliativo. El método de estudio que utilicé es cualitativo y como técnica para el análisis de datos recurrí al análisis de contenido literario. Los hallazgos señalan que el psicólogo tiene herramientas terapéuticas que puede poner en práctica para el cuidado paliativo de un paciente terminal. La psicoterapia existencial sirve de herramienta para el psicólogo en su trabajo con el paciente terminal. La filosofía de Nietzsche y Heidegger sobre la muerte puede ser utilizada como herramienta terapéutica por parte del psicólogo, en forma de psicoterapia existencial, para el paciente terminal ya que exhortan a una valoración de la vida ante el acontecimiento de la muerte.
Palabras claves: rol del psicólogo, cuidado paliativo, eterno retorno, ser para la muerte, psicoterapia existencial
Abstract
Psychologists have an important role within palliative care. Their expertise can be favorable in the work done within this field by offering an array of therapeutic resources to manage the existential conflicts and possible emotional suffering of the patients. Throughout this article, I examine in an exploratory way how palliative care works with the phenomenon of death, starting from the psychologist’s work in such care and his/her therapeutic approach within it. I also explore in this article how philosophy expands the psychologist’s reach in his/her therapeutic work within palliative care. The research method that I used is qualitative and as a technic for analyzing data I resorted to the analyzes of literary content. The findings show that a psychologist has therapeutic tools that can be used for the palliative care of a terminal patient. Existential psychotherapy is one of the tools a psychologist can use when treating a terminal patient. Both Nietzsche and Heidegger’s philosophy about death can be used as a tool by the psychologist, within the existential psychotherapeutic approach, to treat a terminal patient for they exhort a beneficial way of valuing life in front of death’s certainty and proximity.
Keywords: psychologist’s role, palliative care, eternal return, being towards death, existential psychotherapy
Introducción
Este artículo examina de manera exploratoria cómo los cuidados paliativos trabajan el fenómeno de la muerte desde el rol del psicólogo y su quehacer terapéutico. El cuidado paliativo trabaja el aspecto médico, psicológico, social y las necesidades espirituales de una persona con una enfermedad terminal. En el aspecto emocional y mental, la psicología puede brindarle al cuidado paliativo su peritaje para proveer con una mejor calidad de vida ante la dificultad de la enfermedad (Weir, 2017). Estos cuidados buscan proveer a los pacientes un lugar que les pueda brindar los servicios pertinentes para manejar su situación y el dolor que experimentan a causa de una enfermedad terminal. Lo paliativo tiene como enfoque encubrir, atenuar o suavizar el dolor y el sufrimiento ocasionado por una enfermedad seria que atenta en contra de la vida. Cuando este sufrimiento se refleja en la forma de conflictos existenciales y malestar emocional, el rol del psicólogo cobra vigencia. Para ejercer su rol, el psicólogo dispone de diversas herramientas. Aquí me enfoco en la psicoterapia y exploro de qué forma la filosofía enriquece a este modelo terapéutico. Parto de la premisa de que tanto la Psicología como la Filosofía son complementarias ya que se preocupan por el bienestar y el vivir del ser humano. Cabe destacar que ambas disciplinas tienen elementos teóricos y prácticos. En este estudio, sin embargo, se valora a la Filosofía desde su elemento teórico y la Psicología desde su elemento práctico, ambas procurando por el bienestar y el vivir del ser humano. Entiendo, entonces, a la psicoterapia existencial como herramienta que unifica a la psicología y a la filosofía en virtud del servicio terapéutico que se le puede ofrecer a un paciente terminal. Además, realizo un ejercicio analítico de la psicoterapia ofrecida a un falleciente en el que examino la aportación del discurso existencial del eterno retorno, de Friedrich Nietzsche, y del discurso ontológico del ser para la muerte, de Martin Heidegger. Se puede pensar en la muerte como la amenaza existencial absoluta, una realidad inescapable, y el existencialismo, como análisis filosófico, demanda que se confronte esta realidad (Culkin, 2002). Finalmente, examino cómo el psicólogo provee un cuidado paliativo que ayuda al paciente a enfrentar su enfermedad partiendo de una filosofía que trabaja el tema de la muerte.
Parto de un enfoque cualitativo ya que tengo como propósito explorar el alcance de la psicología clínica dentro de los cuidados paliativos para los pacientes que han sido diagnosticados con una enfermedad seria que atenta en contra de sus vidas o que son considerados terminales ya que el tratamiento al que han sido expuestos dejó de funcionar. En adición, me expongo al “Aforismo 341” de La gaya ciencia (2016) y al “Parágrafo 53” de Ser y tiempo (1993). Examino cómo la enfermedad del paciente lo coloca en una conversación sobre la muerte y cómo el psicólogo puede intervenir, por medio del cuidado paliativo, para ayudar en la significación de dicha interacción a partir de un trasfondo filosófico. Este estudio sigue un diseño fenomenológico, ya que a través de este puedo explorar la dinámica psicólogo y paciente, donde ambos se encuentran trabajando el fenómeno de la muerte. Adopto el concepto de dolor total (total pain), propuesto por Cicely Saunders como teoría del cuidado paliativo que reconoce un tipo de sufrimiento que acarrea todos los percances físicos, psicológicos, sociales, espirituales y prácticos por los cuales un paciente con una enfermedad seria transcurre. Esta teoría describe la suma de todo el sufrimiento experimentado por un paciente que se enfrenta a una enfermedad avanzada o terminal (Goebel, 2010). A través de esta teoría, reconozco el acercamiento multifacético que pretende llevar a cabo el cuidado paliativo con un paciente que enfrenta una enfermedad terminal. En ella se reconoce que existe una relación entre las sensaciones psíquicas y físicas del dolor (Goebel, 2010). Esta teoría va acorde con la búsqueda del rol de la psicología en los cuidados paliativos ya que ofrece una mirada amplia de cómo se debe ver y entender al paciente en su sufrimiento. Es decir, el paciente sufre tanto de dolencias físicas como psíquicas, por lo que una intervención por parte de la psicología, enriquecida por la filosofía, es necesaria. A mayor preparación filosófica, como herramienta, por parte del psicólogo, mejor y más completo es su servicio.
El rol del psicólogo en el cuidado paliativo
Existen diversos discursos sobre el tema de la muerte. Me adscribo al que ocurre dentro del cuidado paliativo que se enfoca en el cuidado que se le ofrece al falleciente. Este cuidado amerita la intervención de la psicología como herramienta que puede aportar al servicio paliativo. Weir (2017) afirma que, en tanto una persona con una enfermedad terminal padece de un sufrimiento emocional a partir de su condición, la psicología puede brindar su peritaje para proveer con una mejor calidad de vida. El psicólogo tiene herramientas terapéuticas que puede poner en práctica para el cuidado paliativo de un paciente terminal. Las herramientas varían de la etapa en la que el psicólogo se encuentra interviniendo. El psicólogo debe estar presenten y en atención al binomio paciente/familia, donde llevará a cabo un proceso de intervención complementario a ambos componentes en coordinación con los servicios de los otros profesionales de la salud (Lacasta-Reverté, 1997). Es parte de las tareas del psicólogo propiciar diversas herramientas para lograr una intervención positiva en virtud del bienestar del paciente, que le garantice una calidad de vida frente a su condición terminal (Canizales, 2019). Esta intervención se hace en conjunto con otros profesionales con la finalidad de hacer del proceso uno más ameno y que el acompañamiento sea completo y desde diversas profesiones. El discurso sobre la muerte dentro del cuidado paliativo, desde el lente del rol del psicólogo por el cual busco mirarlo en esta investigación, se encuentra en expansión ya que es una práctica relativamente joven.
La psicoterapia existencial propone un trabajo con los conflictos existenciales y sufrimiento emocional que pueden surgir a causa de que un paciente se enfrente a la muerte. La base de esta terapia es la filosofía, utilizada como método alterno para trabajar con angustias emocionales y mentales. Algunos de los pilares que aplicaron la psicoterapia existencial en sus inicios fueron Frankl, Laing, Szasz y Yalom (Van Deurzen, 1998). Este tipo de psicoterapia se enfoca en las dimensiones interpersonales e intrapersonales, donde busca capturar y cuestionar los puntos de vista a través de los cuales el individuo percibe al mundo; la meta es aclarar y entender sus valores y creencias (Van Deurzen, 1998). Entender cómo el paciente percibe al mundo, partiendo de su circunstancia, es parte clave del proceso terapéutico que se busca realizar con él. Mediante esta percepción, se sabe, primero, que el paciente tiene conocimiento de la situación que lo lleva a estar en la última fase de su vida y, segundo, sugiere cómo se visualiza a sí mismo ante esta. A saber, ¿siente que tiene algún control sobre cómo ha de vivir sus últimos momentos? Recalcando que la meta principal del cuidado paliativo es brindarle al paciente una mejor calidad de vida ante su enfermedad, la psicoterapia existencial, cuya función no se limita a estos cuidados, cumple aquí, de manera precisa, la tarea de ayudar al paciente a encontrar el valor necesario dentro de su condición para que se sienta protagonista dentro de ella. Sugiere Albornoz (2019) que el protagonismo que siente un paciente ante su enfermedad al ser consciente que su vida tiene un fin próximo le permite ser más proactivo, de modo que puede realizar actividades que entienda importantes, tomar decisiones o ser asertivo en sus deseos finales. Ser consciente de su realidad y tomar protagonismo ante ella le permite al paciente dar cuenta de sus posibilidades. Comparte Albornoz (2019), partiendo de Elizabeth Lukas (1989), que al paciente dar cuenta de sus posibilidades, queda como tarea del psicólogo que le ofrece el cuidado paliativo, mediante la psicoterapia existencial, ayudarle a que vea más allá de la realidad inmediata que le aflige. Añade Albornoz (2019) que la psicoterapia existencial buscará ayudar al paciente a percibir su última etapa de vida como un límite, pero no una limitación, mediante una técnica de análisis que busca recuperar su autoposesión y autodeterminación. Además de esta técnica, hay otras que la psicoterapia existencial, en su tarea por proveer al paciente una mejor calidad de vida, puede utilizar en su quehacer. Algunas de estas son: la aplicación de pregunta lógicas, a modo del diálogo socrático, donde se guía al paciente a que desafíe su sistema de creencias y cómo interpreta su circunstancia; el autodistanciamiento, donde se busca que el paciente logre verse a sí mismo más allá de su padecimiento; y la técnica de línea de vida, donde se busca que el paciente resalte momentos de cambio, experiencias importantes y modificaciones en el rumbo de su vida personal para aprender de su historia y resignificar las lecciones que ha tenido a través de ella con el fin de que le sean útiles en su circunstancia presente (Albornoz, 2019). La psicoterapia existencial recoge estas técnicas en tanto que cada una le devuelve al paciente su autonomía ante una enfermedad que pretende quitársela. Esta terapia, dice Albornoz (2019), enfatiza la necesidad de que el paciente se vea a sí mismo como autónomo, responsable y capaz de establecer un sentido de identidad trascendente, es decir, que vaya más allá de su enfermedad. Luego, la psicoterapia existencial es una posible herramienta para el psicólogo en donde se juntan la psicología y la filosofía para ayudar a un paciente a encontrar sus propias respuestas sobre su existencia, y las posibles aflicciones, tanto emocionales como mentales, que estas le puedan estar ocasionando. La psicoterapia que se le brinda a una persona falleciente posee características únicas que la diferencian de otros tipos de terapia, ya que se está trabajando con un ser que se considera estar en una condición que atenta en contra de su vida con un pronóstico de tiempo restante corto y sin esperanza de recuperación (Culkin, 2002). Las circunstancias de este tipo de pacientes y sus necesidades especiales requieren que el proceso psicoterapéutico sea uno moldeable y adaptable. De modo que la pericia del psicólogo, para llevar a cabo procesos psicoterapéuticos efectivos con pacientes que se enfrentan a la muerte, se ve enriquecida por una preparación educativa en filosofía en virtud del desempeño terapéutico que estos llevan a cabo.
Nietzsche, Heidegger y la muerte
Examino la psicoterapia existencial, a partir del acercamiento previamente explicitado que esta realiza con un paciente terminal, como aplicable para la persona falleciente, donde Nietzsche y Heidegger, en tanto que escriben sobre la muerte, son importantes para el análisis filosófico existencial de la misma. El trabajo psicológico al final de la vida se beneficia de un insumo teórico del análisis filosófico que se ha hecho sobre la muerte. Comenzando por Nietzsche, me centro en su idea más enigmática, el eterno retorno. Ya que Nietzsche nunca llegó a explicar el eterno retorno, sino que simplemente hizo referencia a él indirectamente en ciertas obras y directamente por medio de pasajes en sus escritos póstumos, existen diversas interpretaciones sobre este pensamiento abismal (Cybulska, 2013). Sin embargo, para fines de este artículo, adopto la reflexión que realiza D’Iorio (2014/2021) sobre el eterno retorno que remite a su componente existencial, aquel que aquí cobra vigencia. D’Iorio (2014/2021) entiende que el eterno retorno, a diferencia de las teorías cíclicas del tiempo establecidas desde la Antigüedad, sirve de instrumento al servicio, no de una desvalorización nihilista de la existencia, sino de una afirmación más poderosa. Propongo el siguiente análisis del Aforismo 341 en virtud de un nuevo punto de vista sobre cómo visualizar a la muerte, aquello que, en todo caso, sugiere la posibilidad de afirmar poderosamente a la vida, por parte de un psicólogo que ofrezca servicios tanatológicos:
El peso más grave. – Qué pasaría si un día o una noche un demonio se deslizara furtivo en tu más solitaria soledad y te dijera: “Esta vida, tal como la vives ahora y tal como la has vivido, la tendrás que vivir una vez más e incontables veces más; y no habrá nada nuevo en ella, sino que cada dolor y cada placer y cada pensamiento y suspiro y todo lo indeciblemente pequeño y grande de tu vida tendrá que retornar a ti, y todo en la misma serie y en la misma sucesión - e igualmente esta araña y este claro de la luna entre los árboles, e igualmente este instante y yo mismo. El eterno reloj de arena de la existencia será girado siempre de nuevo - ¡y tú con él, mota de polvo del polvo!”- ¿No te echarías al suelo y castañetearías los dientes y maldecirías al demonio que así hablaba? ¿O has vivido alguna vez un instante formidable en el que le hubieras respondido: “¡eres un dios y nunca escuché algo más divino!”. Si ese pensamiento adquiriera poder sobre ti, te transformaría, tal como eres, y quizás te destruiría; ¡la pregunta, a propósito de todo y de cada cosa, “¿quieres esto otra vez e innumerables veces más?”, estaría en tus manos como el peso más grave! O bien, ¿cómo tendrías que quererte a ti y a la vida para no pretender nada más que esta confirmación última, que este último sello? (Nietzsche, 1882/2016, p. 256)
El aforismo sugiere una pregunta que coloca a la muerte como la posibilidad de retornar innumerables veces a la vida que has vivido hasta ese instante. De responder sí, se estaría afirmando todo lo que ha sido tal cual, y se invita su retorno una e innumerables veces. Se puede pensar como una ética que afirma rotundamente a la vida. El segmento de “cada dolor y cada placer y cada pensamiento y suspiro y todo lo indeciblemente pequeño y grande de tu vida tendrá que retornar a ti” es sugerente (Nietzsche, 1882/2016, p. 256). Desde la perspectiva de un paciente que padece de una enfermedad terminal, con todo el sufrimiento emocional y físico que conlleva, la idea de un retorno a dicho padecimiento le puede aterrar. Pero quizás puede servir como una forma de resignificar el padecimiento desde una valorización de la vida. De modo que la muerte es un “hasta luego” para aquél que responda afirmativamente a la prueba, es decir, a la vida, a la cual ha de retornar eternamente. Sin caer en pensamientos sobre la reencarnación, apunto a que es una forma de ver el padecimiento como un reto a sobrepasar que no le quita la afirmación de una vida que se ha vivido hasta ese momento. El padecimiento es una montaña a escalar, considerablemente un aspecto negativo de la existencia. El eterno retorno, según Nietzsche, tiene la fuerza de aceptar todos los aspectos de la existencia, incluyendo los más negativos (D’Iorio, 2014/2021). Es la afirmación más poderosa que se le puede dar a la existencia ante una desvalorización nihilista de la vida. La muerte no implica un escape de una realidad que pueda implicar sufrimientos, retos o pesares, sino que implica una prueba y la oportunidad para afirmar rotundamente a la vida, tal como ha sido vivida, de modo que, si se responde afirmativamente a la prueba, hay una disposición rotunda a retornar a ella una e innumerables veces.
Tornando la mirada a Heidegger para expandir el análisis de la muerte, me enfoco en el concepto de ser-para-la-muerte. Mediante esta expresión, como lo explica G. Vattimo (1995/1998), filósofo italiano y estudioso de Heidegger, se plantea el problema del ser. La óptica desde la cual Heidegger visualiza este problema, y que acojo para fines de esta investigación, es la temporalidad. La temporalidad del ser es tema clave para Heidegger y sitúa su pensamiento ontológico en conversación con la muerte. Dasein, concepto alemán y término recurrente en la obra Ser y tiempo de Heidegger, traduce, literalmente, por ser-ahí. Vattimo (1995/1998) explicita que la palabra alemana, en castellano, significa ser o estar aquí o ahí, como fundamento del hombre, como el núcleo último del ser del hombre. Es decir, “el hombre es el lugar o el ahí (Da) donde el ser (Sein) se manifiesta, puesto que el hombre es comprensión del ser” (Vattimo, 1995/1998, p. 27). De manera que al hablarse del Dasein se está hablando de un ser en el mundo, a saber, un hombre que situado en el mundo, que existe en él, se ve identificado en él como existencia que ocupa un lugar; un ser ahí. El hombre es Dasein, entendiendo este término en el sentido de existencia, o ser, situado en el mundo (Vattimo, 1995/1998). El ser es un ser-para-la-muerte, es decir, un ser destinado a morir. La disposición del Dasein por comprender el significado de su finitud lo hace ser auténtico. En tanto que el Dasein se encuentra dentro de un modo global de relacionarse con el mundo y comprenderlo, esta manera de relacionarse puede ser de manera auténtica o inauténtica. La inautenticidad, según Vattimo (1995/1998), se caracteriza por la incapacidad de alcanzar una verdadera apertura en dirección de las cosas, donde el Dasein tiende a comprender el mundo según la opinión común, a pensar lo que se piensa. El Dasein es auténtico cuando, en su propia posibilidad, elige conquistarse. En otras palabras, es auténtico el Dasein que se apropia de sí y se proyecta sobre la base de su posibilidad más suya (Vattimo, 1995/1998). La muerte es insuperable y el Dasein no la puede escapar. La muerte es la posibilidad de la imposibilidad de toda otra posibilidad (Vattimo, 1995/1998). Al Dasein reconocer a la muerte como su posibilidad más propia, asume su finitud de un modo auténtico. En ese reconocimiento de su finitud por parte del Dasein, se anticipa la muerte. La anticipación de la muerte propia libera de la dispersión en las posibilidades que se entrecruzan y el Dasein es capaz de elegir auténticamente aquellas que le son más propias.
Propongo hacer exégesis del siguiente párrafo del “Parágrafo 53” del texto Ser y tiempo, traducido por Jorge Eduardo Rivera, para realizar una interpretación propia sobre el ser para la muerte desde la posibilidad que le brinda la muerte al Dasein de hacerse cargo de sí mismo de la manera más propia:
La posibilidad más propia es irrespectiva. El adelantarse hace comprender al Dasein que debe hacerse cargo exclusivamente por sí mismo del poder-ser en el que está radicalmente en juego su ser más propio. La muerte no “pertenece” tan solo indiferente al propio Dasein, sino que ella reivindica a éste en su singularidad. La irrespectividad de la muerte, comprendida en el adelantarse, singulariza al Dasein aislándolo en sí mismo. Este aislamiento es un modo como el “Ahí” se abre para la existencia. El aislamiento pone de manifiesto el fracaso de todo estar en medio de lo que nos ocupa y de todo coestar con otros cuando se trata del poder-ser más propio. El Dasein no puede ser él mismo de un modo propio sino cuando, por sí mismo, se posibilita para ello. Sin embargo, el fracaso de la ocupación y de la solicitud no significa de ningún modo una desvinculación de estas maneras de ser del Dasein respecto del ser-sí-mismo propio. Como estructuras esenciales de la constitución del Dasein, ellas forman parte de la condición de posibilidad de la existencia como tal. El Dasein es él mismo de una manera propia sólo en la medida en que en cuanto ocupado estar en medio… y solícito estar con…, se proyecta primariamente hacia su más propio poder-ser y no hacia la posibilidad del uno mismo. El adelantarse hasta la posibilidad irrespectiva fuerza al ente que se adelanta a entrar en la posibilidad de hacerse cargo de su ser más propio desde sí mismo y por sí mismo. (Heidegger, 1927, pg. 283).
La muerte es lo más propio del ser, pero no le pertenece. Ella le provee al ser la capacidad para que este reivindique su singularidad, pero el ser no es dueño de ella. Incluso, no debería buscar adueñarse de ella, sino reconocer su irrespectividad. El pensar en esa posibilidad inescapable e irrespectiva, ese límite, pero no limitación, singulariza la existencia del ser en sí mismo. Según Heidegger (1927), cuando se singulariza esta posibilidad, el ser se abre a su propia existencia. Se vive en posibilidad y se acogen las posibilidades más auténticas. La vida es vivida con entereza cuando el ser se adelanta hasta la posibilidad irrespectiva. Es decir, cuando el ser piensa en su finitud, se adelanta a esa posibilidad irrespectiva que es la muerte, proveyéndole dicho ejercicio con un estado de aislamiento que le permite ser él mismo de manera propia y ver las posibilidades del “ahí” en su existencia. Al ser adelantarse y reconocer su posibilidad más propia e irrespectiva, al igual que insuperable, este no busca esquivarla, sino que “se pone en libertad para ella” (Heidegger, 1927). El adelantarse a la muerte, de manera reflexiva, le permite al ser comprender y elegir las posibilidades que le son antepuestas en su existencia. El ser es libre de escoger entre dichas posibilidades ya que recoge su posibilidad irrespectiva e insuperable sin buscar adueñarse de ella, sino que es tomada como oportunidad para escoger en el “ahí” de todas las posibilidades. Cuando el Dasein se adelanta, entiende la finitud de las posibilidades que se le anteponen y escoge la comprensión, de modo que puede ser de la forma más propia y completa en su existencia finita. Así, el Dasein se habilita para ser entero una vez “se adelanta hasta la posibilidad insuperable y se le abren todas las posibilidades que le son antepuestas” (Heidegger, 1927, p. 284). Por ende, al hablar de un ser para la muerte, se habla de un ente que reconoce su finitud, la recoge como posibilidad más propia y vive en virtud de todo lo que es posible gracias a su comprensión de que su posibilidad insuperable le permite vivir de manera propia, entera y auténtica.
Los cuidados paliativos, Nietzsche y Heidegger: convergencias y contrastes
Tanto la Psicología como la Filosofía se preocupan por el bienestar y el vivir del ser humano. La Filosofía propone un debate dialéctico en el que el individuo es exhortado a buscar sus creencias sobre el mundo con el fin de llegar a un mejor entendimiento de sus conflictos y los objetivos de su existencia en el día a día (Van Deurzen, 1998). Sobre esta premisa, la práctica desde la Psicología, como sugiere la psicoterapia existencial, exhorta a que esta reflexión por parte del individuo sea utilizada como herramienta para trabajar con sus conflictos y los objetivos de su existencia. Una enfermedad crónica o terminal atenta en contra de la existencia del individuo, pero, de igual manera, sugiere ser un padecimiento cuyos conflictos pueden ser trabajados. Cabe mencionar dos maneras que se proponen de cómo los psicólogos pueden contribuir al cuidado del final de la vida, ambas usando acercamientos y herramientas sinónimas, pero de forma distinta. La primera, propuesta por Lacasta-Reverté (1997), sugiere que sigan dos pasos: primero, detectar y priorizar las necesidades, los miedos, las preocupaciones, la pérdida de salud y las amenazas que percibe el paciente. Igualmente se hace con la familia, para luego, en segundo lugar, evaluar y potenciar los recursos del paciente y de la familia. Como herramientas, Lacasta-Reverté (1997) considera el asesoramiento como instrumento terapéutico más idóneo. La comunicación es eficaz ya que ayuda al paciente en su toma de decisiones y en su expresión de los temores que siente, al igual que en la detección de cambios en comportamiento. La segunda manera, propuesta por Haley et al. (2003), consiste en la intervención del psicólogo en la vida del paciente y su familia a través de cuatro etapas que identifican como: primera, antes de que la enfermedad ataque; segunda, luego de que la enfermedad ha sido diagnosticada y comienza el tratamiento; tercera, durante la enfermedad avanzada y el proceso de morir; y, por último, tras la muerte del paciente en el proceso del duelo de aquellos que lo sobreviven. Las herramientas varían según la etapa en la que el psicólogo se encuentra interviniendo. Por ejemplo, en la primera etapa se utilizan herramientas como tener conversaciones sobre la mortalidad del paciente y aconsejar que se hagan planificaciones de antemano sobre sus futuros cuidados. En la segunda etapa, los psicólogos pueden ayudar al manejo de sentimientos, búsqueda de sentido sobre el diagnóstico, búsqueda de tratamientos preferidos, uso de mecanismos de manejo y apoyo social. En la tercera etapa, los psicólogos pueden utilizar métodos de asistencia que manejen el duelo y las posibles reacciones, manejo de desórdenes mentales, crisis existenciales y espirituales, evaluaciones y manejo de problemas de pertinencia. Por último y como parte de la última etapa, el psicólogo debe reconocer el impacto biopsicosocial del duelo y estar alerta de posibles complicaciones en el proceso de este, estar pendiente a aquellos seres queridos del paciente que están pasando por ese dolor. En resumen, el psicólogo debe estar presente y en atención al binomio paciente/familia, donde llevará a cabo un proceso de intervención complementario a ambos componentes en coordinación con los servicios de los otros profesionales de la salud (Lacasta-Reverté, 1997). Desde la práctica, el entramado profesional que está al servicio de un paciente terminal va a buscar proveerle con calidad de vida, al igual que considerar sus deseos por una muerte digna. El psicólogo puede intervenir por medio de asesoramientos al paciente y a la familia, consultas, asistencia y apoyo a miembros del equipo de cuidado, brindar terapias del duelo y programas de desarrollo y evaluación (Haley, et al., 2003). Esta intervención es muy importante y típicamente tiende a ser valorada por los propios pacientes y también por los otros profesionales sanitarios (Fernández-Alcántara, 2014). A través de ella, el psicólogo optimiza el bienestar del paciente y la relación que hay entre este, su familia y los profesionales de la salud que lo están atendiendo. Al psicólogo trabajar en el contexto del cuidado paliativo, una base teórica sobre la muerte le beneficia en el servicio que está brindando. “La Psicología sin la Filosofía es ciega. La Filosofía sin la Psicología está vacía” (Hume 1909, citado en van Reijen, 2018, p. 197). Así, un psicólogo que posee estudios filosóficos sobre la muerte tiene guía y quizás puede ser más eficiente al dar su servicio en un paciente que se enfrenta a una enfermedad terminal.
Nietzsche y Heidegger, en este estudio, son el trasfondo filosófico de la muerte que puede ser utilizado en virtud de la práctica terapéutica. Me permito, entonces, partiendo de las técnicas psicoterapéuticas compartidas por Albornoz (2019) y los modelos de intervención por parte de los psicólogos que contribuyen al cuidado paliativo, tanto de Lacasta-Reverté (1997) como de Haley et al., (2003), hacer un ejercicio reflexivo donde señalo la posible aplicabilidad del trasfondo filosófico de Nietzsche y Heidegger en la psicoterapia existencial. Ambos autores recuerdan la existencia de la muerte y, a su manera, respectivamente exhortan a que el sujeto de cuenta de ella. Una enfermedad terminal choca al paciente y lo amenaza con su fin, de modo que pensarla le es inevitable. Parto de esta hiperpresencia de la muerte ante el paciente para sugerir lo siguiente. Retomando la técnica de la psicoterapia existencial que Albornoz (2019) menciona sobre la aplicación de preguntas lógicas, y partiendo de la noción de que la muerte es una oportunidad, a saber, un momento en el que el paciente puede cuestionarse cómo valora su vida ante la inevitabilidad de su fin, el “Aforismo 341” pudiese ser un punto de partida que lleve al paciente a interpretar su circunstancia. La pregunta por el valor de la vida que se lee en el “Aforismo 341” sería el inicio de una sesión terapéutica entre paciente y psicólogo donde el paciente podrá significar su circunstancia y el psicólogo guiarle a una posible resignificación que le sea favorable. Esta enfermedad, ¿hará que repudies por completo a la vida o, pese al sufrimiento, la valoras lo suficiente como para querer regresar a ella? Si se valora, hay la oportunidad de un trabajo terapéutico favorable. Añado que las posibles aplicaciones que aquí sugiero se enmarcan en la segunda etapa de la manera que Neimeyer & Hailey (2003) sugieren para que el psicólogo intervenga en el cuidado paliativo. Entonces, en cuanto a Heidegger, al este considerar a la muerte como la oportunidad que tiene el ser de ser completo y auténtico, asumiendo su finitud y reconociendo que ella le permite escoger entre todas sus posibilidades, encuentro una posible aplicación de su filosofía en la técnica de autodistanciamiento. Aclaro que la libertad que adquiere el ser humano al dar cuenta de su finitud consiste en que ya la muerte no le es una amenaza, solamente un fin a sus posibilidades. De modo que, en lo que llega la muerte, aún es libre de asumir dichas oportunidades. Una enfermedad terminal te acerca más, te coloca frente, al fin, pero aún no se está en él; es decir, mientras haya vida hay posibilidad. Sin olvidar, como expresó Heidegger (1993), que tan pronto nace, el hombre ya es lo suficientemente viejo para morir. Esta aclaración sirve para dar cuenta de la aplicabilidad del ser para la muerte ante el fin. Aún ante el fin, incluso en esos segundos previos a la muerte, el paciente puede optar por asumir ese instante en libertad y morir una muerte digna. Además, y hago mención breve de esto ya que excede el estudio de este artículo, la posibilidad de cómo se quiere morir es una libertad que tiene el paciente, sea ya por prolongación artificial o la eutanasia, dependiendo de lo que las leyes que lo rigen, le permitan. De modo que todo ser que libremente toma decisiones y elige entre sus posibilidades para enfrentar su enfermedad es un ser para la muerte que la afronta a su manera. Al autodistanciarse, el ser para la muerte cobra consciencia de una mayor cantidad de posibilidades porque, con ayuda de un psicólogo, el paciente logra verse más allá de su padecimiento. Entonces, bajo esta técnica, no solamente el ser para la muerte reconoce y afronta su finitud, sino que se distancia de esa enfermedad que lo enfrenta a su muerte para ver con mejor claridad sus otras posibilidades, como trabajar el sufrimiento que comparte con sus allegados, quehaceres personales, entre otras cosas. Para ambos, reconocer la muerte y asumir sus implicaciones es un tipo de victoria que libera al individuo. Hay un énfasis en procurar por la recuperación de la autonomía del paciente por parte de la psicoterapia existencial que se comparte con la libertad del individuo a la que ambos filósofos aluden. Evidentemente, el vocabulario utilizado por ambos al reflexionar sobre la muerte es distinto. Heidegger escribe sobre un ser que reflexiona sobre su mortalidad y existencia en virtud del tiempo. Nietzsche, desde el eterno retorno, escribe sobre el individuo y lo pone delante de una prueba que nos refiere a su mortalidad y el tiempo, pero sobre todo ante la valoración de su propia existencia. Esta valoración es el punto de convergencia entre Nietzsche y Heidegger que adopto en este estudio como punto de partida para una psicoterapia existencial aplicable en el cuidado paliativo. Y, en cuestión de aplicabilidad, la técnica de línea de vida recoge en un bello lazo la valoración a la que ambos filósofos se refieren. Es decir, al buscar que el paciente resalte momentos de cambio, experiencias importantes y modificaciones en su rumbo de vida se retoma el “Aforismo 341” y la posibilidad de que el paciente valore su circunstancia, con todo y enfermedad, al grado máximo que estaría dispuesto a revivirla una e innumerables veces, valorando así rotundamente a la vida. Mientras, simultáneamente, el paciente se libera de la amenaza de la muerte porque encuentra en su pasado y en su presente instancias donde ha logrado realizar sus posibilidades e, incluso, donde este ejercicio terapéutico que realiza es una más de dichas posibilidades para enfrentar su padecimiento. Responder sí a la prueba del “Aforismo 341” es la valoración máxima que se le puede dar a la vida, reconociendo sus pesares y sufrimientos accede a retornar eternamente a ella. Cuando el ser reconoce su finitud, entonces es capaz de auténticamente escoger entre todas las posibilidades que le acontecen; es libre para valorar su existencia. En el contexto del cuidado paliativo, como expresa Lacasta-Reverté (1997, p. 1), “la función del psicólogo será complementar y optimizar la consecución del bienestar para el enfermo y la familia favoreciendo la adaptación psicológica al proceso de la enfermedad y la muerte”. Una psicoterapia existencial que adopte estas dos filosofías, que dan énfasis al valor de la muerte como oportunidad para apreciar la vida, puede resultar oportuna para el proceso de la enfermedad y la muerte de un paciente.
Conclusión
Sostengo, partiendo de la premisa de James Gibson Hume (1909), que la Filosofía es enjundiosa para la Psicología, particularmente cuando esta última realiza su práctica en el contexto del cuidado paliativo. Trabajar con la muerte requiere de una preparación y una sensibilidad laboral que, según Weir (2017), el psicólogo ya posee. Opino que esta preparación se enriquece de un trasfondo filosófico sobre la muerte en tanto que el análisis reflexivo que se ha hecho de ella, por parte de grandes pensadores, sugiere una posible utilidad en el quehacer terapéutico. Encuentro las reflexiones sobre la muerte que realizaron Nietzsche y Heidegger pertinentes para un estudio sobre la muerte. Además, pienso que la filosofía de ambos sobre la muerte puede ser utilizada como herramienta terapéutica por parte del psicólogo, en forma de psicoterapia existencial, para el paciente terminal ya que exhortan a una valoración de la vida ante el acontecimiento de la muerte.
La exposición al análisis de contenido de literatura sobre la muerte, particularmente de Nietzsche y Heidegger, y sobre el rol del psicólogo en los cuidados paliativos me ha permitido exponer el vínculo retroalimentativo entre la psicología y la filosofía. Igualmente, me ha permitido hacer inferencias sobre la aplicabilidad de dichas reflexiones filosóficas en la terapia psicológica. Sin embargo, me gustaría destacar que, si bien se están elaborando temas como los siguientes, se necesitan estudios más específicos sobre la aplicabilidad y efectividad de la filosofía sobre la muerte de Nietzsche y Heidegger en la práctica de la psicología en el contexto del cuidado paliativo.
Entonces, propongo que se realicen investigaciones que pongan en práctica la psicoterapia existencial, utilizando la filosofía de Nietzsche y Heidegger, por parte de un psicólogo en el contexto del cuidado paliativo. Cuando la muerte es próxima, cabe hacerse la pregunta sobre cómo se viven los últimos momentos en calidad. Es necesario que esa calidad sea estudiada desde múltiples perspectivas. Considero que el psicólogo posee un rol importante en proveer dicha calidad, amerita que se estudie a profundidad las herramientas que este utiliza. La filosofía supone ser una herramienta prometedora para la terapia al falleciente. De modo que se puede atender la aplicabilidad de la psicoterapia existencial en el cuidado paliativo, tomando a Nietzsche y Heidegger como pensadores focales del pensamiento sobre la muerte.
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